26岁超声提示宫内死胎，尝试引产4次都失败居然是因为它！

我26岁，孕1产0，未正规产检。因孕4+月死胎要求引产入院。入院后行血常规，血凝常规等必要化验及检查未见异常。超声提示宫内死胎，羊水深度4cm，内诊宫口未开，宫颈管存在。

入院后行利凡诺100mg羊膜腔注射，注药后24小时我出现规律宫缩，宫口持续未开，此后宫缩慢慢减弱至消失，72小时未分娩，无宫缩。

行第2次利凡诺羊膜腔注射，注药后我出现反应同第一次，用药后72小时仍未分娩，无宫缩。

复查产科超声同入院。给予米索前列醇片阴道后穹窿置入引产，未发动宫缩。此时引产已经1周，我是第一胎，要求尽量阴道分娩。

医生检查后发现宫颈管存在，宫口容1指尖，宫颈质硬。行水囊引产，但是水囊置入失败。接下来拟尝试静点催产素，再次复查血常规提示白细胞增高15x10^9/L，血凝常规无异常，但是我出现发热，体温38。5℃，提示发生了感染。

引产4次失败的原因找到了

在我住院之后，医生考虑我可能存在特殊原因导致引产失败，即使使用抗生素，退热等治疗，静点催产素，短期内很难引产成功，而且死胎存在体内，感染不易控制，可能会引起不良后果。

和我以及我的家属沟通病情后行剖宫取胎术。术中发现了真相，我是一个残角子宫妊娠，术中行残角子宫切除术，术后恢复顺利。

两侧中肾管发育不对称，其中一侧发育不完全，形成有管腔或实体的子宫角，与宫颈及阴道不相通，与对侧子宫不相通或仅有空隙相通，称为残角子宫。1979年，Buttram将残角子宫分为3型：Ⅰ型：残角子宫腔与正常子宫的宫腔相通；Ⅱ型：残角子宫腔与正常宫腔不相通，占90%；Ⅲ型：残角子宫无宫腔。

I型有子宫内膜，与发育侧的子宫腔相通，可产生经血，经发育侧的宫腔流出，我很少有不良反应。

II型有子宫内膜，但与发育侧的子宫腔不相通，可产生经血，经血流出不畅或经输卵管逆行流入盆腔，我可出现周期性腹痛、腹胀及子宫内膜异位症症状。

III型为为始基子宫，无宫腔，无宫颈，与发育侧子宫不相通，以纤维带与发育侧子宫相连，不产生经血，我一般无症状。

而残角子宫妊娠是受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，多发生在Ⅰ型和Ⅱ型残角子宫。残角子宫妊娠非常罕见，其发生率为1/14万～1/10万。

因残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，所以多数于妊娠14～20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，偶有妊娠延长至20周后或者足月的，往往临产后出现胎儿死亡。

但是，残角子宫非孕期往往无症状，妊娠后破裂前缺乏明确的临床表现，孕期超声检查的误诊率高达74%，仅有26%的残角子宫妊娠于术前诊断。所以，这就需要临床医师提高意识，在诊疗过程中时仔细分析异常临床表现，发现潜在风险。

残角子宫妊娠临床诊断标准

早孕期若行人工流产或者刮宫术，刮宫时未刮出妊娠组织，仅刮出蜕膜组织，流产失败，要考虑存在残角子宫妊娠或者宫角妊娠；

中孕或者晚孕时若终止妊娠，引产不成功，内诊宫颈管硬，宫口不开，内诊不能触及羊膜囊和胎先露，要考虑存在残角子宫妊娠。

残角子宫妊娠解剖特点：多以圆韧带为界，胎囊位于圆韧带附着点内侧的为残角子宫妊娠，位于圆韧带附着点外侧的为输卵管妊娠。

要注意的是宫角妊娠也是位于圆韧带以内，但是宫角妊娠超声显示子宫为正常形态，孕囊位于一侧宫角，宫角处凸起，妊娠囊与宫腔相延续，周边肌层较厚；而妊娠残角子宫多位于发育侧单角子宫旁，与发育侧子宫中下段相连。掌握两者解剖及超声特点，临床不难鉴别。

我既往孕前未行子宫附件超声检查，早孕期于一小诊所行超声未能提示异常。而超声对残角子宫妊娠的诊断敏感度随着妊娠进展至12周后进一步降低，增大的子宫角会遮盖周围解剖结构，因此超声诊断残角子宫妊娠较困难。所以该我孕早期失去了诊断残角子宫妊娠的最佳时机。

我多次引产失败，因为第一胎，所以阴道分娩意愿极强，这对进一步的处理产生了干扰。

若宫口持续未开，继续加强宫缩是否会导致子宫破裂、产时大量出血等不良后果？但是我无宫缩，查体情况提示短期阴道分娩无望，而死胎在宫腔存留过久可能引起母体凝血功能障碍，导致分娩时的严重出血。

同时诊治过程中我出现发热，白细胞增高等感染症状，需尽快结束分娩。这些证据表明可改变分娩方式，行剖宫取胎术。

术中探查诊断残角子宫妊娠，残角子宫和正常宫腔无孔隙相通，为II型残角子宫。由于残角子宫妊娠危害极大，并且II型残角子宫往往会产生痛经症状，影响生活质量，因此行残角子宫+同侧输卵管切除术。

幸运的是，2年后，我足月顺利分娩。